MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
Parte I: TEORIA Y FUNDAMENTOS
Juan José Ruiz Sánchez
y
Justo José Cano Sánchez
1. Los Fundadores de la Psicoterapia Cognitiva: Beck y Ellis La Terapia Racional Emotiva de Ellis
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS:
Albert Ellis (1913- ) (1913- ) recibió su título de graduado de psicología en 1934 en el City College de Nueva York. Nueve años más tarde, en 1943 obtuvo el título de "Master" y en 1947 el de Doctor, estos dos últimos en la Universidad de Columbia. Ya en 1943 había comenzado su labor clínica en consultas privadas, tratando problemas matrimoniales, familiares y sexuales. Al poco tiempo empezó a interesarse por el psicoanálisis, y procuró instruirse en este tipo de psicoterapia, pasando 3 años de análisis personal.
En esta época ocupó varios cargos y dedicaciones como psicólogo clínico en un centro de salud mental anejo a un hospital estatal, fue además psicólogo jefe del centro de diagnóstico del departamento de Nueva York de Instituciones y Agencias, también fue profesor de las Universidades de Rutgers y Nueva York, pero podemos decir que la mayor parte de su vida la dedicó a la práctica privada de la psicoterapia.
Su práctica privada fue inicialmente psicoanalítica, con énfasis en la teoría de Karen Horney. Revisando los resultados de su trabajo, estimó que el 50% de sus pacientes mejoraban y el 70% de los pacientes neuróticos (cifras similares al resto de los psicoanalistas). Pero Ellis no estaba satisfecho con estas cifras ni con la teoría psicoanalítica que fundamentaba su trabajo.
Sus puntos de cuestionamiento a esta teoría se centraban en la excesiva pasividad del terapeuta y del paciente y la lentitud del procedimiento. Para ello acercó más su labor psicoterapéutica a un enfoque "neo-freudiano", obteniendo un 63% de mejoría en sus pacientes y un 70% en sus pacientes neuróticos. Todo esto se había conseguido con menos tiempo y menos entrevistas. Pero aún así, observó que sus pacientes se solían estancar en la mera comprensión de su conducta ("Inshigts") sin que la modificasen necesariamente. En este punto empezó a buscar métodos más activos en la teoría del aprendizaje y las técnicas de condicionamiento. Sus resultados mejoraron aún más. Pero no estaba todavía satisfecho del todo.
Fue en 1955 cuando comenzó a desarrollar su enfoque racional-emotivo de la psicoterapia. En 1958 publicó por primera vez su famoso modelo A-B-C para la terapia, donde exponía que los trastornos emocionales derivaban de un continuo "auto-doctrinamiento" en exigencias irracionales. La terapia tenía así como fin, no solo tomar conciencia de este auto-doctrinamiento en creencias irracionales, sino también en su sustitución activa por creencias más racionales anti-exigenciales y anti-absolutistas y su puesta en práctica conductual mediante tareas fuera de la consulta.
Entre 1950 y 1965 publica una serie de obras centradas preferencialmente en el área sexual (p.e "sexo sin culpa", 1958, "Arte y Técnica del Amor", 1960 y "La enciclopedia de la conducta sexual", 1961), que le hicieron ocupar un lugar relevante en este área. También en 1962 publica su primera obra relevante en el campo de la psicoterapia ("Razón y Emoción en Psicoterapia") donde expone extensamente su modelo de la terapia racional-emotiva. A partir de los sesenta, Ellis se dedicó a profundizar y ampliar las aplicaciones clínicas de su modelo, publicando una gran cantidad de obras, que tenían como eje central convertirse en "métodos de autoayuda".
Ahora vamos a exponer los principales conceptos de su obra (Ellis, 1962, 1981,1989 y 1990).
1. Principales conceptos teóricos
A. METAS Y RACIONALIDAD:
Los hombres son más felices cuando se proponen metas y se esfuerzan por alcanzarlas racionalmente. Las principales metas humanas se pueden englobar en:
1. Supervivencia.
2. La felicidad. Esta última puede ser perseguida a través de una o varias de las siguientes sub-metas:
* Aprobacón o afecto.
* Éxito y Competencia personal en diversos asuntos.
* SBienestar físico, emocional o social.
En este punto, Ellis, destaca la fuerte concepción filosófica de su terapia (siguiendo en gran medida la tradición estoica) donde los humanos son seres propositivos en busca de metas personales, que constituyen a su vez, las "filosofías personales" de cada cual.
B. COGNICIÓN Y PROCESOS PSICOLÓGICOS:
1. Pensamiento, afecto y conducta están interrelacionados, afectándose mutuamente.
Pensamiento
Afecto Conducta
2. Los principales componentes de la salud y los trastornos psicológicos se encuentran a nivel del pensamiento, a nivel cognitivo. Estos componentes determinantes son:
* Las Creencias Irracionales (Exigencias) en los procesos de trastorno psicológico.
* Las Creencias Racionales (Preferencias) en los procesos de salud psicológica.
C. ÉNFASIS HUMANISTA-FILOSÓFICO DEL MODELO:
1. Las personas, en cierto modo, sufren por defender filosofías vitales centradas en perseguir sus metas personales de modo exigente, absolutista e irracional.
2. Las personas son más felices, de modo general, cuando persiguen sus metas de modo anti-exigente, anti-absolutista, preferencialmente o de manera racional.
2. El modelo A-B-C del funcionamiento psicológico
La mayoría de las personas suelen mantener un modelo atribucional o causal sobre su propia conducta centrado en los eventos externos. Podemos representar ese modelo:
A: Llamémosle acontecimientos. C: Llamémosle consecuencias
De modo que podíamos representarlo:
A----------------------------------------------------------------- C
(Acontecimiento) (Consecuencia)
.Temporales:
* Emocionales
o Actuales (p.e "despido laboral") (p.e "ansiedad”, “depresión")
o Pasados o históricos (p.e "niñez sin afecto")
* Conductuales
# .Espaciales (p.e "evitación social", "llanto")
* Externos (p.e "rechazo amoroso") .Cognitivos
* Interno (p.e "recuerdos negativos") (p.e "obsesiones”, “autocríticas")
El modelo de la terapia racional-emotiva propone que el proceso que lleva a producir la "conducta" ola "salud" o "trastorno emocional" es bien distinto, ya que propone:
A----------------------------- B---------------------------------------- C
(Acontecimiento) ("Belief":Creencia sobre A) (Consecuencias)
.Temporales: .CREENCIAS
Pasados/Actuales - Racionales
.Emocionales -Irracionales
.Espaciales .Cognitivas
.Distorsiones cognitivas o inferencias
situacionales derivadas de las creencias
.Conductuales
Externos/Internos
En resumen, no son los acontecimientos externos por lo general (salvo eventos externos o internos extremos: (p.e "terremoto", "dolor extremo") los que producen las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas. Más bien el propio sujeto, aplicando su proceso de valoración personal sobre esos eventos, es quién en última instancia produce esas consecuencias ante esos eventos.
El que esos eventos tengan una mayor o menor resonancia en sus consecuencias, es decir produzcan estados emocionales perturbadores extremos e irracionales o racionales dependerá fundamentalmente de las actitudes valorativas (creencias) de ese sujeto particular.
Esos acontecimientos serán valorados en tanto y en cuanto impliquen a las metas personales del sujeto. Ahora bien esas metas podrán ser perseguidas de modo irracional, produciendo un "procesamiento de la información absolutista" y consecuencias psicológicas trastornantes, a bien siguiendo un "procesamiento de la información preferencial" (Campell, 1990) y consecuencias emocionales saludables.
El que predomine uno u otro "procesamiento de la información" hará que el perfil "salud psicológica/trastorno psicológico" varíe en cada caso.
3. La naturaleza de la salud y las alteraciones psicológicas
El trastorno psicológico, como ya ha quedado expuesto, deriva de las CREENCIAS IRRACIONALES. Una creencia irracional se caracteriza por perseguir una meta personal de modo exigente, absolutista y no flexible.
Ellis (1962, 1981, 1989 y 1990) propone que las tres principales creencias irracionales (CREENCIAS IRRACIONALES PRIMARIAS) son:
1. Referente a la meta de Aprobación/Afecto:
"Tengo que conseguir el afecto o aprobación de las personas importantes para mí".
2. Referente a la meta de Éxito/Competencia o Habilidad personal:
"Tengo que ser competente (o tener mucho éxito), no cometer errores y conseguir mis objetivos".
3. Referente a la meta de Bienestar:
"Tengo que conseguir fácilmente lo que deseo (bienes materiales, emocionales o sociales) y no sufrir por ello".
Estas experiencias entrecomilladas serían representaciones-modelos de las tres principales creencias irracionales que hacen VULNERABLE a las personas a padecer TRASTORNO EMOCIONAL en los aspectos implicados en esas metas.
Hay tres creencias irracionales, derivadas de las primarias (CREENCIAS SECUNDARIAS), que a veces son primarias, que constituirían el segundo eslabón cognitivo del "procesamiento irracional de la información":
1. Referente al valor aversivo de la situación: TREMENDISMO.
"Esto es horroroso, no puede ser tan malo como parece".
2. Referente a la capacidad para afrontar la situación desagradable: INSOPORTABILIDAD.
"No puedo soportarlo, no puedo experimentar ningún malestar nunca".
3. Referente a la valoración de sí mismo y otros a partir del acontecimiento: CONDENA.
"Soy/Es/Son...un X negativo (p.e inútil, desgraciado...) porque hago/hace-n algo indebido".
En un tercer eslabón cognitivo, y menos central para determinar las consecuencias emocionales, estarían las DISTORSIONES COGNITIVAS o errores inferenciales del pensamiento y que serían evaluaciones cognitivas más ligadas a las situaciones específicas y no tan centradas como las creencias irracionales. (Ver apartado referente al modelo de Beck).
La salud psicológica, por su parte estaría ligada a las CREENCIAS RACIONALES. Ellis, es el único terapeuta cognitivo que llega a distinguir entre consecuencias emocionales negativas y apropiadas o patológicas. El hecho de experimentar emociones negativas no convierte ese estado en irracional necesariamente, ni la racionalidad de la terapia racional emotiva (R.E.T) puede ser confundida con un estado "apático, frío o insensible" del sujeto. Lo que determina si una emoción negativa es o no patológica es su base cognitiva y el grado de malestar derivado de sus consecuencias. Así en la R.E.T se distingue entre:
EMOCIONES -VERSUS- EMOCIONES
INAPROPIADAS APROPIADAS
1. TRISTEZA: Derivada de la Creencia Racional: "Es malo haber sufrido esta pérdida, pero no hay ninguna razón por la que no debería haber ocurrido"
-VERSUS-
1. DEPRESIÓN: Derivada de la Creencia Irracional: "No debería haber sufrido esta pérdida, y es terrible que sea así". Si se cree responsable de la pérdida se condena: "No soy bueno", y si la cree fuera de control las condiciones de vida son: "Es terrible"
2. INQUIETUD: Derivada de la Creencia Racional: "Espero que eso no suceda y sería mala suerte si sucediera"
-VERSUS-
2. ANSIEDAD: Derivada de la Creencia Irracional: "Eso no debería ocurrir, sería horrible si ocurre"
3. DOLOR: Derivada de la Creencia Racional: "Prefiero no hacer las cosas mal, intentaré hacerlas mejor, si no ocurre !mala suerte!"
-VERSUS-
3. CULPA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debo hacer las cosas mal y si las hago soy Malvado/a"
4. DISGUSTO: Derivada de la Creencia Racional: "No me gusta lo que ha hecho, y me gustaría que no
hubiese ocurrido, pero otros pueden romper mis normas."
-VERSUS-
4. IRA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debería haber hecho eso. No lo soporto y es un malvado por ello." Las principales CREENCIAS RACIONALES PRIMARIAS serían:
1. Referentes a la Aprobación/Afecto:
"Me gustaría tener el afecto de las personas importantes para mi".
2. Referentes al Éxito/Competencia o Habilidad personal:
"Me gustaría hacer las cosas bien y no cometer errores".
3. Referente al Bienestar:
"Me gustaría conseguir fácilmente lo que deseo".
Las principales CREENCIAS RACIONALES SECUNDARIAS serían:
1. Referentes al valor aversivo de la situación: EVALUAR LO NEGATIVO.
"No conseguir lo que quiero es malo, pero no horroroso".
2. Referentes a la capacidad de afrontar la situación desagradable: TOLERANCIA.
"No me gusta lo que sucedió pero puedo soportarlo, o modificarlo si me es posible".
3. Referentes a la valoración de si mismo y otros en el evento: ACEPTACIÓN.
"No me gusta este aspecto de mí o de otros, o de la situación, pero acepto como es, y si puedo la cambiaré".
Estas creencias facilitarían la consecución de las metas personales, aunque no siempre, y al no producirse disminuirían su impacto sobre el sujeto. La salud psicológica sería todo aquello que contribuiría a que el sujeto consiguiera sus metas con más probabilidad; es decir el auto-doctrinamiento en las creencias racionales y su práctica conductual.
4. Adquisición y mantenimiento de los trastornos psicológicos.
Ellis (1989) diferencia entre la ADQUISICIÓN de las creencias irracionales y el MANTENIMIENTO de las mismas. Con el término adquisición hace referencia a los factores que facilitan su aparición en la
vida del sujeto. Estos serían:
1. Tendencia innata de los humanos a la irracionalidad:
Los seres humanos tienen en sus cerebros sectores precorticales productos de su evolución como especie que facilitan la aparición de tendencias irracionales en su conducta.
2. Historia de aprendizaje:
Los seres humanos, sobretodo, en la época de socialización infantil, pueden aprender de su experiencia directa o de modelos socio-familiares determinadas creencias irracionales.
También se destaca en este punto que una persona puede haber aprendido creencias y conductas racionales que le hacen tener una actitud preferencial o de deseo ante determinados objetivos, pero debido a su tendencia innata puede convertirlas en creencias irracionales o exigencias.
De otro lado con el término mantenimiento Ellis se refiere a los factores que explican la permanencia de las creencias irracionales una vez adquiridas. Se destacan tres factores (Ellis, 1989):
1. Baja tolerancia a la frustración: La persona, siguiendo sus exigencias de bienestar, practica un hedonismo a corto plazo ("Tengo que estar bien ya!") que le hacen no esforzarse por cambiar ("Debería ser más fácil").
2. Mecanismos de defensa psicológicos: Derivados de la baja tolerancia a la frustración y de la intolerancia al malestar.
3. Síntomas secundarios: Derivados también de la baja tolerancia a la frustración y de la intolerancia al malestar. Constituyen problemas secundarios y consisten en "ESTAR PERTURBADOS POR LA PERTURBACIÓN" (p.e ansiedad por estar ansioso: "Estoy ansioso y no debería estarlo").
En resumen se destaca el papel de la baja tolerancia a la frustración derivado de una creencia irracional de bienestar exigente o inmediato.
5. Teoría del cambio terapéutico:
En la R.E.T se distingue varios focos y niveles de cambio (Ellis, 1981, 1989 y 1990):
En cuanto a los focos del cambio, estos pueden estar en:
1. Aspectos situacionales o ambientales implicados en el trastorno emocional (p.e facilitar a un fóbico social un ambiente con personas no rechazantes y reforzantes de la conducta pro-social). Sería un cambio en el punto A del modelo A-B-C.
2. Consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas o sintomáticas del trastorno emocional (p.e en el mismo fóbico medicar su ansiedad, enseñarle relajación para manejar su ansiedad, autoreforzarse positivamente sus logros sociales y exponerse gradualmente a las situaciones evitadas. Sería un cambio en el punto C del modelo A-B-C.
3. En las evaluaciones cognitivas del sujeto implicadas en el trastorno emocional. Aquí se distinguirían a su vez dos focos:
* c.1. Distorsiones cognitivas o inferencias anti-empíricas (p.e "Me voy a poner muy nervioso y no voy a poder quedarme en la situación")
* c.2. Creencias irracionales (p.e. "Necesito tener el afecto de la gente importante para mi... y no soporto que me rechacen"). Serían cambios en el punto B del modelo A-B-C.
Para Ellis (1981, 1989 y 1990) los tres focos pueden, y suelen producir modificaciones emocionales, cognitivas y conductuales. Y de hecho los tres focos se suelen trabajar conjuntamente en una terapia del tipo R.E.T. Pero el foco más relevante para el cambio está en el punto B del modelo A-B-C, sobretodo en la modificación de creencias irracionales.
Por otro lado, existen diferentes niveles en cuanto a la "profundidad" y generabilidad del cambio. Estos niveles serían:
* INSHIGT Nº 1: Que el sujeto tome conciencia de que su trastorno deriva de B (Irracional) y no directamente de A.
* INSHIGT Nº 2: Que el sujeto tome conciencia de como él mismo por auto-doctrinación o auto-refuerzo mantiene la creencia irracional.
* INSHIGT Nº 3: Que el sujeto trabaje activamente la sustitución de las creencias irracionales por creencias irracionales mediante taras intercesiones de tipo conductual, cognitivo y emocional.
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