sábado, 10 de marzo de 2012

Amparo Belloch Fuster: El trastorno obsesivo compulsivo

Gemma García-Soriano1, 2, Amparo Belloch1 y Carmen Morillo3
1Universidad de Valencia; 2 Universitat Jaume I (Castellón); 3Departamento de Salud nº 5. Agencia Valenciana de Salud, Valencia

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por la ocurrencia repetida de obsesiones y/o compulsiones que consumen al menos una hora al día, si bien en la práctica, la interferencia y el malestar que genera supera con creces ese tiempo. Aunque desde los inicios de su caracterización se ha considerado como un trastorno unitario, en la práctica clínica se observan grandes diferencias tanto en la forma como en el contenido de los síntomas a través de los cuales se manifiesta en los distintos pacientes. Estas diferencias se traducen, entre otras cosas, en la respuesta a los tratamientos disponibles, en el malestar y la interferencia cotidianos que genera, o en las elevadas tasas de comorbilidad con otros trastornos y, especialmente, con los depresivos. Esta complejidad es cada día más patente en la investigación y en la práctica clínicas, y es por ello que se está dedicando un esfuerzo creciente al estudio de la misma.



El desarrollo de un sistema de subtipos o modalidades de TOC sencillo, fiable, válido, comprensible y significativo, no sólo proporcionaría una descripción más exacta y definida de la psicopatología del trastorno, sino que podría tener además importantes repercusiones tanto para comprender su etiopatogenia (p. ej., búsqueda de causas comunes para la explicación del trastorno, junto a otras más específicas para el desarrollo de una modalidad concreta), como de evaluación y diagnóstico (p. ej., mejores herramientas de evaluación, cribado, diagnóstico precoz, etc.), y terapéutico (p. ej., desarrollo de protocolos de tratamiento específicos y más eficaces.

El acercamiento a la heterogeneidad del TOC se ha realizado a nivel tanto teórico como empírico, y empleando criterios muy diversos (edad de inicio del trastorno, gravedad de los síntomas, etc.). No obstante, la aproximación que hasta la fecha ha resultado más fructífera ha sido la que se ha centrado en los contenidos de las obsesiones y en los de las compulsiones, si bien éstas se supone que están funcionalmente vinculadas a las primeras. A nivel teórico, una de las clasificaciones más utilizadas es la que divide a los pacientes TOC en función de la presencia o ausencia de compulsiones observables (p. ej., rituales de limpieza): "obsesivos con compulsiones manifiestas" y "obsesivos puros". Sin embargo, esta clasificación ha inducido a asimilar cualquier estrategia de afrontamiento de las obsesiones con una modalidad de ellas: la compulsión, que a su vez se asocia a rituales más o menos estables y complejos. Esta identificación no se corresponde con la realidad clínica, puesto que ni todos los pacientes desarrollan rituales, ni éstos son siempre manifiestos u observables.

A nivel empírico, los diferentes trabajos utilizan listados de síntomas evaluados por medio de autoinformes para estudiar las diferentes manifestaciones del TOC. Para ello, se han desarrollado tanto instrumentos de síntomas obsesivo-compulsivos, como de pensamientos intrusivos-obsesivos análogos a las obsesiones (PIO), y se ha empleado tanto población clínica TOC como no clínica. El estudio de los PIO en población general se ha basado únicamente sobre intrusiones obsesivas, excluyendo así a las compulsiones.

Dentro de este enfoque, y empleando el Inventario de Intrusiones Obsesivas Revisado de Purdon y Clark (1993, 1994), Lee y Kwon (2003) han obtenido una estructura de dos factores a partir de la cual han desarrollado un modelo teórico sobre los PIO que extrapolan a las obsesiones clínicas y que, por el momento, cuenta con un aval empírico escaso. Este modelo recuerda a la distinción clásica de obsesiones con y sin compulsiones, pero intenta ir más allá de la mera presencia o ausencia de compulsiones: centrándose en la importancia de los contenidos obsesivos, plantean una explicación sobre los posibles factores cognitivo-conductuales implicados en el desarrollo de los dos tipos de obsesiones a los que denominan "autógenas" y "reactivas".

Hemos realizado varios trabajos sobre este tema mediante un instrumento de diseño propio, el Inventario de Pensamientos Intrusos Obsesivos (INPIOs) (Belloch et al., 2004; Morillo, Belloch, y García-Soriano, 2007). Nuestros datos indican que los diversos contenidos de PIO se agrupan en 6 factores de primer orden: agresivos; sexuales, religiosos, repugnantes, existenciales, y conductas socialmente inadecuadas; simetría y orden; dudas y comprobación; limpieza y contaminación; y superstición. Estos factores se engloban a su vez en una estructura superior de dos factores: en el primero se incluyen los PIO de los factores 1 y 2, y en el segundo los de los 4 restantes. Otros estudios se han centrado en población clínica con TOC y han analizado la presencia tanto de síntomas obsesivos como compulsivos mediante la lista de síntomas de la Escala Yale-Brown de Obsesiones y Compulsiones. Aunque no existe consenso entre los diferentes trabajos, se constata en general la presencia de cinco conjuntos de contenidos obsesivos, de los que tres suelen aparecer con claridad: contaminación/limpieza; simetría/orden; obsesiones religiosas y sexuales. Junto a ellos aparecen otros dos, ya sea como factores únicos o asociados a los anteriores: acumulación, y agresión/ comprobación.

En términos comparativos, por tanto, hay al menos cuatro contenidos de PIO y Obsesiones que surgen de forma consistente, tanto cuando se examina población general como personas con TOC: agresión; sexo/religión; simetría/orden; limpieza/contaminación. En nuestra opinión, el modelo derivado a partir del INPIOs resulta muy interesante y clínicamente significativo porque permite aunar el modelo bifactorial derivado del estudio de los PIO normales, con los multifactoriales obtenidos mediante listados de síntomas obsesivo-compulsivos en población clínica. En todo caso, y aunque el estudio de la heterogeneidad del TOC está todavía en sus inicios, los datos disponibles muestran que el TOC es una psicopatología mucho más compleja y heterogénea de lo que cabía esperar hace tan sólo un par de décadas, lo que indica la necesidad de su investigación dadas las más que probables repercusiones que ello tiene en su comprensión y, como consecuencia, en su diagnóstico y tratamiento adecuados.

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